אוטו קרנברג

קרנברג נולד בשם אוטו פרידמן קרנברג בווינה ב־10 בספטמבר 1928, להורים יהודים, לאון וסוניה פאולה קרנברג. לאחר שגרמניה הנאצית סיפחה את אוסטריה הוא גורש מבית ספרו, וב־1939 נמלטה המשפחה לצ׳ילה. הוא למד ביולוגיה ורפואה באוניברסיטת צ׳ילה. את הכשרתו בפסיכיאטריה ובפסיכואנליזה קיבל באגודה הפסיכואנליטית הצ׳יליאנית, שייסד איגנסיו מטה בלנקו. בריאיון תיאר את ההכשרה כשילוב של הפסיכיאטריה הגרמנית התיאורית הקלאסית עם פסיכיאטריה פסיכואנליטית ופסיכודינמית.

הוא נזכר במטופל שטיפל בו בצ׳ילה כמועמד, באנליזה שנערכה בהדרכה. האיש אובחן כבעל אישיות אובססיבית-קומפולסיבית ולא השתנה לאורך שנות טיפול, והזיכרון ליווה את קרנברג. מאוחר יותר אמר לו הרמן ואן דר ואלס, שכתב על האישיות הנרקיסיסטית, שמטופלים מסוג זה הם אישיויות נרקיסיסטיות. קרנברג תארך את ראשית עבודתו שלו על הפתולוגיה הנרקיסיסטית להכרה זו, והעיר שאיש עדיין לא תיאר את המאפיינים האלה היטב בספרות.

ב־1959 יצא לארצות הברית במלגה של קרן רוקפלר, כדי ללמוד מחקר בפסיכותרפיה אצל ג׳רום פרנק בבית החולים ג׳ונס הופקינס. שם פגש את ג׳ון וייט, ששיטת הריאיון הקליני שלו, לדבריו, הייתה ההשראה לראיון המבני שפיתח מאוחר יותר.

הוא היה נשוי לפסיכיאטרית הילדים פאולינה קרנברג עד מותה ב־2006. ב־2008 נישא לפסיכולוגית קתרין הרן.

בקרן מנינגר בטופיקה שבקנזס הצטרף קרנברג לפרויקט המחקר בפסיכותרפיה, ולימים עמד בראשו. הוא היה גם אנליטיקאי מדריך ואנליטיקאי מנתח במכון לפסיכואנליזה בטופיקה. לפי עדותו, הפרויקט, שהחל ב־1954, עקב אחר 42 מטופלים. מחציתם טופלו בפסיכואנליזה סטנדרטית ומחציתם בפסיכותרפיות בעלות בסיס פסיכואנליטי, וכמחציתם סבלו ממצבים גבוליים קשים. לכל פגישה נכתבו רשימות תהליך מודפסות, שנשמרו לאורך שנות הטיפול, והוא כינה את החומר הזה מכרה זהב.

מתוך עבודה קלינית ומחקרית זו צמחה סדרת מאמרים בסוף שנות השישים ובתחילת שנות השבעים. ביניהם ארגון אישיות גבולי¹ (1967) וגורמים בטיפול הפסיכואנליטי באישיויות נרקיסיסטיות² (1970). המאמרים קובצו בספרו הראשון, מצבים גבוליים ונרקיסיזם פתולוגי³ (1975).

ב־1973 עבר קרנברג לניו יורק כמנהל השירות הקליני הכללי של המכון הפסיכיאטרי של מדינת ניו יורק. ב־1974 מונה לפרופסור לפסיכיאטריה קלינית באוניברסיטת קולומביה ולאנליטיקאי מנתח ומדריך במרכז להכשרה ולמחקר פסיכואנליטיים שלה.

ב־1976 הצטרף לקורנל כפרופסור לפסיכיאטריה וכמנהל המכון להפרעות אישיות במרכז הרפואי ניו יורק הוספיטל–קורנל. המכון הזה, המכון להפרעות אישיות בשלוחת וסטצ׳סטר של בית החולים ניו יורק-פרסביטריאן, היה לבסיס שיתוף הפעולה הממושך שלו עם ג׳ון קלרקין ופרנק יומנס. יחד פיתחו את הטיפול ממוקד ההעברה, ניסחו אותו במדריך ובחנו אותו במחקר, והוא הוצג לראשונה בספר פסיכותרפיה לאישיות גבולית⁴ (1999).

קרנברג כיהן כנשיא האגודה הפסיכואנליטית הבין-לאומית בשנים 1997 עד 2001, וב־2025 מונה לנשיא הכבוד שלה. בין הפרסים שקיבל: פרס היינץ הרטמן (1972), פרס אדוארד א. סטרקר (1975), פרס ההצטיינות על שם ג׳ורג׳ א. דניאלס (1981) ופרס סיגורני הראשון. הוא עמית כבוד לכל החיים (Distinguished Life Fellow) של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית.

במאמר ארגון אישיות גבולי¹ יצא קרנברג נגד התפיסה שלפיה המטופלים המכונים באופן רופף גבוליים נמצאים באזור לא יציב בין נוירוזה לפסיכוזה. לדעתו, משותף להם ארגון פתולוגי ספציפי ויציב של האישיות.

ברמה התיאורית מנה תסמינים שצריכים לעורר חשד לארגון כזה. ביניהם חרדה כרונית מפושטת, נוירוזות רב-סימפטומטיות, נטיות מיניות פרברטיות פולימורפיות, נוירוזות דחף והתמכרויות, והפרעות אופי ברמה נמוכה, כמו האישיות האינפנטילית, הנרקיסיסטית, אישיות ה"כאילו" והאישיות האנטי-חברתית. עם זאת, אף תסמין לא היה מכריע.

את האבחנה יש לקבוע על בסיס מבני. סימניה הם חולשת אגו לא-ספציפית; נטייה לעבר חשיבה של התהליך הראשוני, הניכרת בעיקר במבחנים פסיכולוגיים לא-מובנים; מערך של הגנות פרימיטיביות שבמרכזו הפיצול; ופתולוגיה של יחסי האובייקט המופנמים, שבה דימויים טובים ורעים של העצמי ושל האחרים נותרים בלתי משולבים. בוחן המציאות, לעומת זאת, נשמר במידה רבה. הוא ייחס את הארגון לעודף של תוקפנות פרה-גניטלית, ובעיקר אוראלית, בין שהיא מולדת ובין שהיא תוצאה של תסכול מוקדם, ותוקפנות זו דוחפת להתפתחות אדיפלית מוקדמת מדי ומעוותת.

ההגנה המרכזית, לפי תיאורו, היא הפיצול: דימויים טובים ורעים של העצמי ושל האחרים מוחזקים בנפרד באופן פעיל. הוא העמיד אותה מול ההדחקה השולטת בארגון הנוירוטי. סביבה פועלות אידיאליזציה פרימיטיבית, הזדהות השלכתית, הכחשה, אומניפוטנציה ודה-ולואציה (מצבים גבוליים ונרקיסיזם פתולוגי³).

הוא נטל מאריק אריקסון את מושג פיזור הזהות והפך אותו לקריטריון מבני של הארגון הגבולי. הוא גם הרחיב אותו מתפיסתו של אדם את עצמו אל תפיסתו את האנשים המשמעותיים בחייו.

בספר הפרעות אישיות קשות: אסטרטגיות פסיכותרפויטיות⁵ (1984) תמצת את האבחנה המבנית לשלושה קריטריונים: גיבוש הזהות, סוג ההגנות שבהן נעשה שימוש ומצב בוחן המציאות. על פיהם ממוקם המטופל ברמה נוירוטית, גבולית או פסיכוטית של ארגון אישיות. הראיון המבני, שפרסם ב־1981 ושב והציג באותו ספר, נועד לחשוף מאפיינים אלה. המראיין מבהיר, מעמת ומפרש את מה שעולה במפגש עצמו. הספר החיל את הגישה על גיל ההתבגרות ועל הזִקנה ועל סיווג הפרעות האישיות.

הספר תאוריית יחסי אובייקט ופסיכואנליזה קלינית⁶ (1976) כינס מאמרים מן השנים 1966 עד 1975. בו הציג קרנברג את מה שכינה ניסוח של תאוריית יחסי האובייקט הפסיכואנליטית בתוך פסיכולוגיית האגו.

נקודת המוצא שלו הייתה קלינית. מטופלים גבוליים עוברים לסירוגין בין מצבי נפש סותרים, שכל אחד מהם מודע לחלוטין ומוחזק בנפרד מן האחר, וקרנברג סבר שלא הדחקה, לא בידוד ולא הכחשה מסבירים זאת. הוא פירש זאת כפיצול. הוא העמיד את יחסי האובייקט המופנמים כיחידות היסוד של הנפש: ייצוג עצמי וייצוג אובייקט הקשורים זה לזה באמצעות אפקט. באמצעות אינטרויקציה, הזדהות וזהות אגו, שבהן ראה רמות עוקבות של הפנמה, יחידות אלה יוצרות את האגו, את הסופר-אגו ואת האיד.

הוא תיאר את התפתחותן בשלבים. היא מתחילה במצב בלתי מובחן ועוברת דרך דימויי עצמי ואובייקט ממוזגים ואחר כך דרך הבחנתם זה מזה. לאחר מכן משולבים הדימויים הטובים והרעים לייצוגים שלמים, ולבסוף מתגבשים האגו והסופר-אגו. הפסיכוזה, הפתולוגיה הגבולית והנוירוזה תואמות נקודות עוקבות על קו זה. הוא טען גם שהאפקטים הם אבני הבניין הראשוניות של המוטיבציה, ושהליבידו והתוקפנות מתארגנים מתוכם במהלך ההתפתחות.

המודל חיבר כמה מסורות. מאדית ג׳ייקובסון נטל קרנברג את הרעיון שדימויי עצמי ודימויי אובייקט, הממוזגים תחילה ונבדלים זה מזה בהמשך, הם הקרקע שעליה נבנים האגו והסופר-אגו. מושג היסוד של ייצוגי עצמי ואובייקט נעוץ בהבחנה של היינץ הרטמן מ־1950 ובפיתוחה בידי ג׳ייקובסון. הוא השתמש בתיאורה של מרגרט מאהלר את הספרציה-אינדיבידואציה כדי למקם את נקודות הקיבעון של הפתולוגיה הגבולית והנרקיסיסטית.

ממלאני קליין שאב את תיאורו את ההגנות הפרימיטיביות. הוא הציב אותו בתוך מסגרת התפתחותית של פסיכולוגיית האגו, שלדעתו חסרה בתאוריה של קליין עצמה. מרונלד פיירברן נטל את התפיסה של הנפש כבנויה מיחסים מופנמים המפוצלים ליחידות נפרדות של אגו ואובייקט. בריאיון תיאר את הסינתזה כנשענת על גישת פסיכולוגיית האגו, על הגישה הקלייניאנית ועל גישת הקבוצה האמצעית הבריטית, או הקבוצה העצמאית, ונוספה עליהן, שנים רבות לאחר מכן, השפעה של הפסיכואנליזה הצרפתית.

המחצית השנייה של הספר יישמה את המודל. קרנברג הציע סיווג של פתולוגיית האופי בשלוש רמות: גבוהה, ביניים ונמוכה. הקריטריונים לסיווג הם מידת השילוב של הסופר-אגו, השאלה אם ההגנות נשענות על הדחקה או על פיצול, ואיכות יחסי האובייקט והזהות, והמצבים הגבוליים נמצאים ברמה הנמוכה ביותר.

שני פרקים על אהבה דנו ביכולת להתאהב ולהישאר מאוהב כהישג התפתחותי. יכולת זו מחברת תשוקה מינית עם רוך ועם יחס לאדם שלם וממשי, והפתולוגיה הנרקיסיסטית והגבולית מגבילות אותה. פרק אחרון הרחיב את התאוריה לקבוצות קטנות ולניהול בתי חולים, ושרטט בית חולים פסיכיאטרי המתנהל כקהילה טיפולית.

במאמר גורמים בטיפול הפסיכואנליטי באישיויות נרקיסיסטיות² תיאר קרנברג מטופלים שההפרעה העיקרית שלהם נוגעת לוויסות ההערכה העצמית. הם מפגינים גרנדיוזיות לצד רגשות נחיתות, צורך בלתי נדלה בהערצה, אמפתיה מועטה וקנאה עזה. חייהם הרגשיים רדודים, וחסרה להם היכולת לחוות עצב ואבל אמיתיים.

רבים מהם מתפקדים מבחינה חברתית טוב בהרבה ממטופלים אחרים בעלי פתולוגיית אופי קשה. מתחת לפני השטח הזה, טען, משותף להם הארגון ההגנתי של המטופלים הגבוליים. המבנה הייחודי להם הוא עצמי גרנדיוזי פתולוגי, מיזוג של העצמי הממשי, העצמי האידיאלי והאובייקט האידיאלי. מבנה זה מגן עליהם מפני תלות באחרים, בעוד שדימויים פחותי ערך של העצמי ושל האחרים מושלכים החוצה.

הוא ייחס את המבנה הזה ליחסים מוקדמים עם דמויות הוריות קרות ועם זאת מגוננות יתר על המידה, ולזעם אוראלי ולקנאה עזים. לפי תפיסה זו, הנרקיסיזם הפתולוגי שונה במהותו מן הנרקיסיזם הינקותי התקין. בהעברה מופעל העצמי הגרנדיוזי: האנליטיקאי עובר לסירוגין אידיאליזציה ודה-ולואציה, או שמתייחסים אליו כאילו אינו קיים, ולעתים קרובות הוא נותר משועמם או מצטמצם לשלוחה של המטופל. הפרוגנוזה תלויה בגורמים כמו עוצמת הנטיות האנטי-חברתיות והיכולת לחוות דיכאון ואשמה.

את חילוקי הדעות שלו עם היינץ קוהוט הציג במאמר נקודות מבט מנוגדות על טבען של אישיויות נרקיסיסטיות ועל הטיפול הפסיכואנליטי בהן⁷ (1974). המאמר הוצג לראשונה בפאנל של האגודה הפסיכואנליטית האמריקאית ב־1972, והוא תגובה לספר האנליזה של העצמי⁸ (1971). קרנברג ראה בתמונה הקלינית עניין שיש עליו הסכמה רחבה, וצמצם את המחלוקת לתאוריה ולטכניקה.

קוהוט הבדיל בין הפרעות נרקיסיסטיות לבין מצבים גבוליים; קרנברג סבר שרוב האישיויות הנרקיסיסטיות נשענות על ארגון גבולי, ושהעצמי הגרנדיוזי מייצב את תפקודן החיצוני. קוהוט ראה בנרקיסיזם הפתולוגי עצירה בשלב ארכאי תקין; קרנברג ראה בו מבנה פתולוגי ספציפי המגן מפני זעם, קנאה ודימויים פחותי ערך של העצמי ושל האחרים. הוא דחה גם את הרעיון של קו התפתחות נרקיסיסטי הנפרד מאהבת האובייקט. לדידו, ההשקעה הליבידינלית בעצמי וההשקעה הליבידינלית באובייקטים מתפתחות יחד, ואין להבין אף אחת מהן בנפרד מגורלה של התוקפנות.

בתחום הטכניקה המליץ קוהוט לאפשר להעברות האידיאליזציה והמראה להתפתח, ולקבל את העברת האידיאליזציה של המטופל כהחייאה של צורך התפתחותי תקין. קרנברג פירש את האידיאליזציה הזו כהגנתית. הוא קרא לפרש באופן שיטתי את העצמי הגרנדיוזי כפי שהוא מתגלם בהעברה, את ההעברה השלילית, ואת הקנאה והדה-ולואציה שמאחוריה. טיפול שמותיר את התוקפנות של המטופל בלי לנתח אותה, הזהיר, עשוי להביא להסתגלות ללא שינוי מבני מתמשך.

הוא ראה את עמדתו כקרובה לעמדותיהם של ג׳ייקובסון, מאהלר, ג׳ואן ריבייר, הרברט רוזנפלד וואן דר ואלס. על רוזנפלד, מחבר על הפסיכופתולוגיה של הנרקיסיזם: גישה קלינית⁹ (1964), אמר קרנברג שאימץ היבטים רבים של הטכניקה הקלייניאנית שלו, אף שנבדל ממנו בפרטים.

בספר הפרעות אישיות קשות⁵, שהעמיד את גישתו לאישיויות נרקיסיסטיות מול גישתו של קוהוט, אימץ קרנברג גם את הצירוף נרקיסיזם ממאיר, שבו השתמש קודם לכן אריך פרום. הוא עשה ממנו תסמונת קלינית המצרפת אישיות נרקיסיסטית, תוקפנות, תכונות אנטי-חברתיות ומאפיינים פרנואידיים. הספר דן בה בין הרגרסיות הקשות בטיפול, לצד מצבי קיפאון, סכנה אובדנית, פתולוגיה של הסופר-אגו ורגרסיה פרנואידית.

מספרו הראשון ואילך המליץ קרנברג על פסיכותרפיה פסיכואנליטית הבעתית לרוב המטופלים הגבוליים (מצבים גבוליים ונרקיסיזם פתולוגי³). בטיפול זה מעמתים ומפרשים את ההגנות הפרימיטיביות ואת ההעברה השלילית בכאן ועכשיו. האקטינג אאוט מוגבל, ובמידת הצורך ניתן לחייו של המטופל מבנה חיצוני. לרוב האישיויות הנרקיסיסטיות המליץ על פסיכואנליזה סטנדרטית. אלה המתפקדים ברמה גבולית גלויה נזקקו לפסיכותרפיה ההבעתית שהוצעה למטופלים גבוליים.

הוא צידד בתפיסה רחבה, טוטליסטית, של ההעברה הנגדית: התגובה הרגשית הכוללת של האנליטיקאי למטופל, שיש לה ערך כמידע על ההעברות הפרימיטיביות של מטופלים גבוליים. הספר תאוריית יחסי אובייקט ופסיכואנליזה קלינית⁶ עדכן את גישתו להעברה ולהעברה הנגדית של מטופלים אלה.

הספר הפרעות אישיות קשות⁵ הציג את הפסיכותרפיה ההבעתית, שבמרכזה פירוש ההעברה, יחד עם התאמתה למתבגרים ועם פסיכותרפיה תומכת המבוססת על עקרונות פסיכואנליטיים. הוא פירט את ההתוויות לכל אחת מהן. חלקו האחרון דן בטיפול באשפוז, ובכלל זה במודל הקהילה הטיפולית ובאשפוז ממושך של מטופלים גבוליים ונרקיסיסטיים קשים.

יחד עם קלרקין ויומנס הפכה גישה זו לטיפול ממוקד העברה. המדריך הראשון של השיטה, פסיכותרפיה לאישיות גבולית⁴, גורס שעולמו הפנימי של המטופל הגבולי מפוצל לזוגות מקוטבים, טעונים באפקט, של ייצוגי עצמי ואחר. זוגות אלה, מאודאל ורודף, קורבן ומחריב, מתממשים ביחסים עם המטפל.

הטיפול מתקיים פעמיים בשבוע ומתחיל בחוזה שנקבע במשא ומתן. החוזה קובע את המסגרת, את תחומי האחריות של המטופל ושל המטפל ואת האופן שבו יטופלו איומים על הטיפול. העבודה מאורגנת כאסטרטגיות ארוכות טווח, טקטיקות מפגישה לפגישה וטכניקות מרגע לרגע. ההתערבויות נעשות לפי סדר עדיפויות: איומים על החיים ועל המשך הטיפול באים ראשונים, אחריהם אקטינג אאוט החותר תחת העבודה, ורק אחר כך נושאי ההעברה.

המטפל מזהה את הדיאדה השלטת בכאן ועכשיו, מבהיר אותה, מעמת אותה ומפרש אותה מעמדה של ניטרליות טכנית, ומשתמש בהעברה הנגדית כמידע. המטרה היא שינוי מבני: שילוב הייצוגים המפוצלים כך שהמטופל יוכל לחוות את עצמו ואת האחרים כשלמים ומורכבים.

בריאיון תיאר קרנברג ניסוי אקראי שנערך במכון שלו. בניסוי שובצו שלוש קבוצות של 40 מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית לטיפול ממוקד העברה, לטיפול דיאלקטי-התנהגותי ולטיפול תומך. מטרתו, לדבריו, לא הייתה מרוץ סוסים בין טיפולים אלא בחינה אילו תהליכים בטיפול קשורים לאילו מנגנוני שינוי.

באותו ריאיון מתח ביקורת על היעדרו של מחקר אמפירי שיטתי בפסיכואנליזה. הוא טען שיש לנסח פסיכותרפיות ארוכות טווח במדריכים ולבחון אותן באופן מדעי.

המאמר מ־1967 היה להצהרה המכוננת של הגישה המבנית של קרנברג לפתולוגיה הגבולית והנרקיסיסטית. הוא חיבר את רעיונותיה של קליין על פיצול ועל הזדהות השלכתית עם פסיכולוגיית האגו של ג׳ייקובסון, העוסקת בייצוגי עצמי ואובייקט (ארגון אישיות גבולי¹). הספר הפרעות אישיות קשות⁵ נעשה לספר עיון קליני סטנדרטי, והראיון המבני שבו היה לבסיס של כלי הערכה מאוחרים יותר.

המדריך הראשון של הטיפול ממוקד ההעברה עמד ביסוד הניסויים האקראיים בשיטה שבאו אחריו (פסיכותרפיה לאישיות גבולית⁴). הוא תורגם לגרמנית ב־2001 ועודכן ב־2006 בשם Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations. ניסויים מבוקרים אקראיים של הטיפול מצאו שהוא יעיל בהפחתת אובדנות, כעס ואימפולסיביות ובשיפור התפקוד הרפלקטיבי והיכולת הבין-אישית. ביניהם ניסוי של דרינג ועמיתיו (2010), שהשווה אותו לטיפול בידי פסיכותרפיסטים בקהילה.

המחלוקת שלו עם קוהוט העמידה דגש על תוקפנות, על הגנות פרימיטיביות ועל פירוש האידיאליזציה ההגנתית מול דגש על עצירה התפתחותית ועל קבלת צורכי האידיאליזציה של המטופל. שתי העמדות עיצבו את אחד הוויכוחים המרכזיים בפסיכואנליזה של סוף המאה העשרים (נקודות מבט מנוגדות⁷). קרנברג סיפר שמאחר שהואשם בכך שהוא עוסק רק בשנאה ובתוקפנות, חשב שיהיה מהנה לכתוב על אהבה, וכך עשה בספר Love Relations: Normality and Pathology.

בין מאמריו המוקדמים ב־Journal of the American Psychoanalytic Association: ארגון אישיות גבולי¹ (1967), גורמים בטיפול הפסיכואנליטי באישיויות נרקיסיסטיות² (1970) ונקודות מבט מנוגדות על טבען של אישיויות נרקיסיסטיות ועל הטיפול הפסיכואנליטי בהן: הודעה מקדימה⁷ (1974).

בין ספריו: מצבים גבוליים ונרקיסיזם פתולוגי³ (1975), תאוריית יחסי אובייקט ופסיכואנליזה קלינית⁶ (1976), הפרעות אישיות קשות: אסטרטגיות פסיכותרפויטיות⁵ (1984), Aggression in Personality Disorders and Perversions (1992) ו־Love Relations: Normality and Pathology.

יחד עם קלרקין ויומנס כתב את פסיכותרפיה לאישיות גבולית⁴ (1999), שעודכן ב־2006 בשם Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations. עם עמיתים כתב גם את Handbook of Dynamic Psychotherapy for Higher Level Personality Pathology (2007), שאיב קליגור היא מחברתו הראשית, ואת Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide (2015). את Treating Pathological Narcissism with Transference-Focused Psychotherapy (2021) כתב עם דיאנה דיימונד, פרנק יומנס ובארי סטרן.