ספר
הפרעות אישיות קשות: אסטרטגיות פסיכותרפויטיות
Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies
הפרעות אישיות קשות: אסטרטגיות פסיכותרפויטיות (הוצאת אוניברסיטת ייל, 1984) הוא הספר הקליני של אוטו קרנברג, המשלים את ספריו התאורטיים הקודמים על מצבים גבוליים, על נרקיסיזם פתולוגי ועל יחסי אובייקט. מטרתו המוצהרת היא להפוך את הניסוחים התאורטיים לכלים שהקלינאי יכול להשתמש בהם: לאבחון המטופל הקשה, לבחירת הטיפול המתאים לו ולניהולו. הספר בנוי מחמישה חלקים. החלק הראשון מציג את האבחנה המבנית, הממקמת את המטופל ברמת ארגון אישיות נוירוטית, גבולית או פסיכוטית לפי מידת גיבוש הזהות, סוג מנגנוני ההגנה ומצב בוחן המציאות, ואת הראיון המבני שנועד לחשוף מאפיינים אלה; לאחר מכן הוא מיישם את הגישה בגיל ההתבגרות ובזקנה ובשאלת הסיווג של הפרעות האישיות. החלק השני עוסק בטיפול במטופלים גבוליים באמצעות פסיכותרפיה אקספרסיבית המבוססת על העקרונות הפסיכואנליטיים ומתמקדת בפירוש ההעברה, בהתאמתה למתבגרים, בפסיכותרפיה תומכת בעלת יסוד פסיכואנליטי, ובהתוויות לכל אחת מדרכי הטיפול. החלק השלישי מוקדש לאישיות הנרקיסיסטית: קרנברג מעמיד את גישתו מול גישות פסיכואנליטיות בנות זמנו, ובראשן זו של קוהוט, ודן בטכניקה, באנליזת האופי ובתאוריה של העצמי, האגו, הרגשות והדחפים. החלק הרביעי עוסק ברגרסיות קשות בטיפול: מבוי סתום טיפולי, סכנה אובדנית, חוסר היכולת להיות תלוי, פתולוגיה של הסופר-אגו, רגרסיה פרנואידית ותסמונת הנרקיסיזם הממאיר, שנוסחה כאן לראשונה. החלק החמישי דן באשפוז: הוא משווה בין גישות שונות לטיפול אשפוזי, בוחן את מודל הקהילה הטיפולית ועוסק באשפוז ממושך של מטופלים גבוליים ונרקיסיסטיים קשים. הספר היה לספר עזר קליני מרכזי, והראיון המבני שבו שימש בסיס לכלי הערכה מאוחרים יותר.
רעיונות מרכזיים
- אבחנה מבנית: ארגון האישיות מוגדר כנוירוטי, גבולי או פסיכוטי לפי שלושה קריטריונים: מידת גיבוש הזהות לעומת פיזור זהות, שליטתן של הגנות בוגרות או של הגנות פרימיטיביות כמו פיצול, וקיומו או אובדנו של בוחן המציאות.
- הראיון המבני מחבר את הבדיקה הפסיכיאטרית לחקירה פסיכואנליטית: באמצעות הבהרה, עימות ופירוש של מה שעולה במפגש עצמו, המראיין חושף את המאפיינים המבניים הקובעים את האבחנה, את הפרוגנוזה ואת הטיפול המומלץ.
- הגישה המבנית מורחבת לבעיות אבחוניות מיוחדות: ההבחנה בין משבר הזהות של גיל ההתבגרות לבין פיזור הזהות של הארגון הגבולי, מהלכן של הפרעות האישיות בזקנה, ושאלת סיווג הפרעות האישיות, שלדעת קרנברג צריך לשלב את רמת הארגון עם סוג האופי.
- לרוב המטופלים הגבוליים ממליץ קרנברג על פסיכותרפיה אקספרסיבית הנגזרת מן הפסיכואנליזה: היא מתקיימת פנים אל פנים ובתדירות נמוכה מזו של אנליזה, ומפרשת את ההעברה הפרימיטיבית בכאן ועכשיו מתוך עמדה של ניטרליות טכנית, שהמטפל סוטה ממנה בעת הצורך ומשיב אותה באמצעות פירוש.
- הפסיכותרפיה התומכת מוצגת כטיפול נפרד בעל יסוד פסיכואנליטי, המיועד למטופלים שהפרוגנוזה שלהם אינה מאפשרת עבודה אקספרסיבית; היא נעזרת בהבהרה, בסוגסטיה ובהתערבות בסביבת המטופל במקום בפירוש ההעברה. הספר מפרט את ההתוויות וההתוויות הנגדיות לפסיכואנליזה, לפסיכותרפיה אקספרסיבית ולפסיכותרפיה תומכת.
- האישיות הנרקיסיסטית מובנת כבנויה סביב עצמי גרנדיוזי פתולוגי המגן מפני תלות וקנאה. בניגוד לפסיכולוגיית העצמי של קוהוט, קרנברג טוען שיש לפרש באופן שיטתי את המבנה הזה, ואת התוקפנות הקשורה בו, בתוך ההעברה, וקושר עבודה זו לאנליזת האופי.
- קרנברג מנסח את הנרקיסיזם הממאיר כצורה החמורה ביותר של פתולוגיה נרקיסיסטית לפני האישיות האנטי-חברתית: אישיות נרקיסיסטית בשילוב התנהגות אנטי-חברתית, תוקפנות או סדיזם תואמי אגו ונטייה פרנואידית, ובהתאם לכך הפרוגנוזה שלה זהירה.
- רגרסיות קשות בטיפול – מבוי סתום טיפולי, סכנה אובדנית, חוסר היכולת להיות תלוי במטפל ורגרסיה פרנואידית – נקראות דרך ההעברה וההעברה הנגדית, ומידת הפתולוגיה של הסופר-אגו נחשבת למדד מרכזי לפרוגנוזה ולשאלה אם פסיכותרפיה אפשרית בכלל.
- לגבי המטופלים המופרעים ביותר, הספר שוקל גישות שונות לטיפול אשפוזי, בוחן את מודל הקהילה הטיפולית ומתאר אשפוז ממושך של מטופלים גבוליים ונרקיסיסטיים קשים, המאורגן על פי עקרונות פסיכואנליטיים של יחסי אובייקט.
מה הוא מראה
- 1981
אוטו קרנברג הצגת ראיון מבני
קרנברג פיתח את הראיון המבני לאבחון רמת ארגון האישיות, ופרסם אותו במאמר "Structural Interviewing" (1981) ובפרק בספרו הפרעות אישיות קשות (1984).
- 1984
אוטו קרנברג פיתוח נרקיסיזם ממאיר
קרנברג אימץ את הצירוף נרקיסיזם ממאיר, שבו השתמש קודם לכן אריך פרום, ועיצב ממנו תסמונה קלינית של פתולוגיה נרקיסיסטית קשה המתאפיינת בתוקפנות, בתכונות אנטי-חברתיות ובפרנויה, ופרש אותה בספרו הפרעות אישיות קשות (1984).
נרקיסיזם ממאיר נגזר מתוך העצמי הגרנדיוזי
קרנברג תיאר את הנרקיסיזם הממאיר כעצמי הגרנדיוזי הפתולוגי של האישיות הנרקיסיסטית כשהוא חדור תוקפנות, כך שאכזריות ושאיפה לשליטה הופכות לחלק מדימוי העצמי המופרז.