הארי סטאק סאליבן

סאליבן נולד ב־21 בפברואר 1892 בנוריץ׳ שבמדינת ניו יורק, למשפחה ממוצא אירי קתולי, וגדל בחווה סמוך לסמירנה שבמחוז שננגו. הביוגרפיה שכתבה הלן סוויק פרי, הפסיכיאטר של אמריקה⁴, מתארת ילדות מבודדת: ילד קתולי בין שכנים פרוטסטנטים, ואם שהעניקה לו מעט חום. פרי מתארכת לשנים אלה את ידידותו עם נער מבוגר ממנו, קלרנס בלינג׳ר, שנעשה אף הוא פסיכיאטר. היא קושרת אותה למשקל שהתאוריה של סאליבן תייחס מאוחר יותר לידידות של טרום-ההתבגרות עם חבר קרוב.

הוא החל ללמוד באוניברסיטת קורנל ב־1909, אך הושעה. פרי מקבלת את ההנחה שעבר אפיזודה סכיזופרנית בצעירותו, לאחר ההשעיה. היא מסיקה שככל הנראה אושפז בבית החולים בלוויו, אף שהיא מציינת שלא נמצא לכך כל תיעוד. את תואר הרופא קיבל ב־1917 בקולג׳ לרפואה ולכירורגיה של שיקגו. פרי מציגה את הקריירה שלו כבנויה על הסמכות פורמליות דלות, אך נשענת על כישרון קליני (הפסיכיאטר של אמריקה⁴).

סאליבן מנה שלושה מקורות לפסיכיאטריה שלו. בראשונה מבין ההרצאות שנדפסו בשם תפיסות של הפסיכיאטריה המודרנית¹ הוא מייחס לזיגמונד פרויד, לאדולף מאייר ולויליאם אלנסון וייט את המהלך לקראת פסיכיאטריה שלמה. מן הפסיכוביולוגיה של מאייר נטל את חקר האדם כולו בתוך מצב חייו, ובשנות ה־20 היה במגע הדוק עם חוגו של מאייר בג׳ונס הופקינס. בראשית שנות ה־20 עבד תחת וייט בבית החולים סנט אליזבת׳ס בוושינגטון, וראה בו את מורו העיקרי. מפרויד שמר את תשומת הלב לתהליכים שמחוץ למודעות ולקשר הטיפולי, אך הניח בצד את תאוריית הליבידו (הפסיכיאטר של אמריקה⁴).

את האנליזה שלו עצמו עבר אצל קלרה תומפסון. לאחר ששמע את שאנדור פרנצי מרצה בניו יורק ב־1926, הפציר סאליבן בתומפסון לעבור אנליזה אצלו, כדי ששניהם יוכלו ללמוד את הטכניקה שלו. כשנתיים לאחר שובה לניו יורק, באמצע שנות ה־30, היא טיפלה באנליזה בסאליבן עצמו (הפסיכיאטר של אמריקה⁴).

הדיוקן שמציירת פרי אוהד אך אינו נטול ביקורת, והוא מתעד את החובות, הבזבזנות והמניפולטיביות שעמדו מאחורי המוניטין שיצא לו כאופורטוניסט. בעשרים ושתיים השנים האחרונות לחייו חי עם ג׳יימס אינסקו, הצעיר ממנו בכעשרים שנה, ופרי כותבת על הקשר ביניהם בדיסקרטיות.

ב־1922 עבר סאליבן מסנט אליזבת׳ס לבית החולים שפרד ואינוק פראט בטאוסון שבמרילנד. הוא נשאר שם עד 1930, ומ־1925 שימש מנהל המחקר הקליני שלו. שם גיבש את השקפתו על הסכיזופרניה, במאמרים שכונסו מאוחר יותר בסכיזופרניה כתהליך אנושי⁵. הוא גם הקים מחלקה מיוחדת לחולים צעירים, גברים. המחלקה נוהלה בנפרד מן השגרה של בית החולים ואוישה בסניטרים שבחר בעצמו, וכך נעשו היחסים בין החולים לצוות טיפוליים כשלעצמם.

לאחר מכן עזב את בית החולים לטובת פרקטיקה פרטית בניו יורק. בין 1929 ל־1933 בקירוב כתב את ספרו השיטתי הראשון, פסיכופתולוגיה אישית⁶. בעצת ידידיו לא פרסם אותו, בין השאר בשל גילוי הלב שבו בענייני מיניות. הספר הופץ בכתב יד וראה אור רק ב־1972.

באותן שנים פנה אל מדעי החברה. מסוף שנות ה־20 ועד מותו של ספיר ב־1939 עבד עם הבלשן אדוארד ספיר כדי לאחד את הפסיכיאטריה ומדעי החברה לתחום חקירה אחד. הוא נשען על השקפתו של ספיר שהתרבות מתקיימת ביחסים שבין בני אדם מסוימים. פרי ממקמת אותו ברשת רחבה יותר, שכללה גם את רות בנדיקט ואת הרולד לאסוול (הפסיכיאטר של אמריקה⁴). בסוף שנות ה־30 נפגשו סאליבן, קארן הורני, תומפסון ופרום בניו יורק כקבוצת דיון בלתי פורמלית. עם הזמן נמנו יחד עם האסכולה התרבותית, ברית שהתפרקה בראשית שנות ה־40.

הקריירה המאוחרת שלו נסבה סביב המוסדות שבנה בוושינגטון: הקרן הפסיכיאטרית על שם ויליאם אלנסון וייט, בית הספר לפסיכיאטריה של וושינגטון, שבראשו עמד מ־1936 עד 1947, וכתב העת Psychiatry. בסתיו 1939 נשא את הרצאות הזיכרון הראשונות על שם ויליאם אלנסון וייט, שנדפסו בכתב העת Psychiatry בפברואר 1940 וכספר ב־1947. מאוקטובר 1942 עד אפריל 1946 הרצה בפני הצוות של צ׳סטנאט לודג׳, בית חולים ברוקוויל שבמרילנד, שבו עבדה פרום-רייכמן (מחקרים קליניים בפסיכיאטריה⁷). סדרות ההרצאות שנשא בבית הספר לפסיכיאטריה של וושינגטון ב־1944 וב־1945, וב־1946–1947, היו הבסיס להריאיון הפסיכיאטרי³ ולהתאוריה הבין-אישית של הפסיכיאטריה². ב־1943 הצטרף לתומפסון, לפרום ולפרום-רייכמן בייסוד הסניף הניו יורקי של בית הספר של וושינגטון, לימים מכון ויליאם אלנסון וייט.

פעילותו הציבורית נעה בין מיון פסיכיאטרי למען שירות הגיוס (Selective Service), שאותו ייעץ מדצמבר 1940 עד נובמבר 1941, לבין מאמצים בזמן המלחמה ואחריה למען בריאות הנפש וההבנה הבין-לאומית (הפסיכיאטר של אמריקה⁴). הפרק החותם את התאוריה הבין-אישית של הפסיכיאטריה², המבוסס על מאמר מ־1948, קורא לכינונה של "פסיכיאטריה של עמים" שתעסוק במתחים בין אומות. הוא מת בפריז ב־14 בינואר 1949.

בתפיסות של הפסיכיאטריה המודרנית¹ מתחקה סאליבן אחר מוצאה הכפול של הפסיכיאטריה: מן הרפואה, ומן המסורות החברתיות של מרפאים וחכמים. הוא מגדיר את התחום כחקר היחסים הבין-אישיים, שהפסיכיאטר יכול להכירם רק כצופה משתתף. התאוריה הבין-אישית של הפסיכיאטריה² רואה באישיות את הדפוס היציב יחסית של המצבים הבין-אישיים החוזרים המאפיינים את חייו של אדם. התאוריה נשענת על הנחת הסוג האחד, שלפיה בני האדם דומים זה לזה הרבה יותר משהם שונים. בהקדמה שכתב סאליבן ב־1946 להרצאות אלה הוא תוקף את מה שהוא מכנה "האשליה של ייחודיות אינדיבידואלית".

באותו ספר, ההתנהגות מאורגנת סביב שתי שאיפות: סיפוקים, הקשורים לגוף, וביטחון, הקשור לתרבות. החרדה, שסאליבן מבחין בינה לבין פחד וכאב, נקלטת באופן אמפתי מן ההתחלה. צורכי התינוק מעוררים רוך אצל הדמות המאמהת, ואילו החרדה שלה מגיעה אל התינוק דרך האמפתיה. ההימנעות מחרדה הופכת למניע העיקרי של ההתפתחות (התאוריה הבין-אישית של הפסיכיאטריה²).

מתוך האישור, אי-האישור והחרדה המציפה מעצב התינוק את הפרסוניפיקציות אני-טוב, אני-רע ולא-אני. מהן צומחת מערכת העצמי, או הדינמיזם של העצמי, הנבנית מתוך הערכותיהם של אחרים ושולטת במה שנכנס למודעות. מה שאינה יכולה להכיל ממשיך להתקיים כחומר מנותק. פעולות הביטחון שלה מצמצמות את החרדה במחיר של למידה מן הניסיון. העיקריות שבהן הן התעלמות סלקטיבית ודיסוציאציה (התאוריה הבין-אישית של הפסיכיאטריה²). מחקרים קליניים בפסיכיאטריה⁷ עוסק בהתעלמות סלקטיבית, בסובלימציה, בדיסוציאציה ובדינמיזם הפרנואידי כתהליכים שבאמצעותם החרדה מורחקת מן המודעות, ומקדיש להתעלמות הסלקטיבית פרק משלה.

החוויה מאורגנת בשלושה אופנים. האופן הפרוטוטקסי הוא זרם בלתי מובחן. האופן הפאראטקסי קושר זה לזה דברים שפשוט מתרחשים יחד. האופן הסינטקסי מתוקף באופן קונסנסואלי, בשפה משותפת (התאוריה הבין-אישית של הפסיכיאטריה²). עיוות פאראטקסי פירושו לחיות קשר בהווה דרך דמויות מדומות מן העבר. סאליבן העמיד את המונח במקום ההעברה של פרויד, והרחיב אותו לכל קשר, ולא רק ליחסו של המטופל אל הפסיכיאטר (תפיסות של הפסיכיאטריה המודרנית¹). הוא הדגים זאת במטופלת שגילתה, אחרי מאות שעות, שראתה בו כל העת איש זקן ושמן עם שיער לבן.

סאליבן עקב אחר ההתפתחות דרך סדרה של תקופות: ינקות, ילדות, התקופה הג׳ובנילית, טרום-התבגרות, והתבגרות מוקדמת ומאוחרת. ילד שצורכו ברוך נענה בדחייה עלול ללמוד לצפות לעוינות ולהפוך זדוני. התקופה הג׳ובנילית מלמדת תחרות, פשרה ושיתוף פעולה בין בני גיל. בטרום-ההתבגרות מופיעה לראשונה היכולת לאהוב, באינטימיות עם חבר קרוב מאותו מין. ידידות זו מביאה עמה תיקוף קונסנסואלי (תפיסות של הפסיכיאטריה המודרנית¹). ההתבגרות המוקדמת מביאה את דינמיזם התאווה ואת התנגשויותיו עם הצרכים באינטימיות ובביטחון. האישיות אינה מתקבעת בשנים הראשונות, וכל תקופה מציעה הזדמנות לתקן עיוותים קודמים (התאוריה הבין-אישית של הפסיכיאטריה²). כבר בפסיכופתולוגיה אישית⁶ הידידות של טרום-ההתבגרות היא הקשר הראשון שבו שלומו של אדם אחר חשוב לאדם כמו שלומו שלו.

הפרעות נפשיות, בהשקפה זו, הן דפוסים של יחסים בין-אישיים לא מספקים או לא הולמים, הנמצאים על רצף אחד עם החיים הרגילים (התאוריה הבין-אישית של הפסיכיאטריה²). מחקרים קליניים בפסיכיאטריה⁷ קורא את ההיסטריה, הכפייתיות, ההיפוכונדריה, הפסיכוזה המאנית-דפרסיבית, הסכיזופרניה והמצבים הפרנואידיים כדפוסים של חיים בין-אישיים. המאמרים על הסכיזופרניה יוצאים נגד התמונה הקרפליניאנית של הדמנציה פרקוקס כהידרדרות אורגנית קבועה. הם רואים בסכיזופרניה דרך אנושית להתמודד עם משבר בחיים, שגם החשיבה והסמלים המוזרים ביותר שלה נשארים בתחום האנושי וניתנים להבנה כשיש די מגע. המחלה פורצת בדרך כלל בפאניקה, לאחר קריסה של ההערכה העצמית מול חוויות שהאדם אינו יכול לשלב. המאפיינים הרגרסיביים המוקדמים שלה הם שמרניים – ניסיונות לשלב מחדש את החוויה באמצעות אופני חשיבה קדומים יותר – ואילו המאפיינים הממאירים שלה מסמנים פנייה לעבר דיסוציאציה מתמשכת. יש חולים שיוצאים מאפיזודה כשהם מסוגלים יותר מבעבר. הטיפול הוא פסיכותרפיה שעובדה מתוך הפסיכואנליזה, המפחיתה את החרדה ובונה קשר במקום להסתמך על אסוציאציה חופשית (סכיזופרניה כתהליך אנושי⁵). הרצאות 1939 מציעות גם עשר תסמונות התפתחותיות, כמו האדם השקוע בעצמו, האדם האחוז שאפתנות והמתבגר הכרוני, כמורי דרך טובים יותר לעתידו של אדם מאשר הקטגוריות של המחלה הנפשית.

השיטה הקלינית נובעת מן התאוריה. הריאיון הפסיכיאטרי³ מגדיר את הריאיון כתקשורת קולית בעיקרה בין שני אנשים, על בסיס של יחסי מומחה ולקוח. מטרתו להבהיר את דפוסי החיים האופייניים של המרואיין, באופן שהוא מצפה להפיק ממנו תועלת. הפסיכיאטר הוא מומחה ביחסים בין-אישיים וצופה משתתף, לעולם לא מראָה ניטרלית, ועליו להישאר מודע לחלקו שלו בשדה שממנו עולים הנתונים. החרדה אצל שני המשתתפים היא המכשול העיקרי ללמידה כלשהי. האופן שבו הדברים נאמרים – הטון, ההפסקות והסטיות מן הנושא – הוא ראיה לא פחות ממה שנאמר. סאליבן מחלק את הריאיון לפתיחה הפורמלית, לסקירה, לבירור המפורט ולסיום, ומשתמש בתולדות ההתפתחות של המרואיין כמסגרת ההתייחסות לבירור.

התאוריה של סאליבן הגיעה אל רוב קוראיה באמצעות עורכים. פרי ומרי לאד גאוול ערכו את התאוריה הבין-אישית של הפסיכיאטריה² מתוך הקלטות של הרצאותיו ומתוך מחברותיו, ובמקום שבו הרצאה לא הוקלטה שחזרו אותה מתוך ראשי הפרקים שלו. במחקרים קליניים בפסיכיאטריה⁷ שמרו העורכים כ־130,000 מילים מתוך יותר ממיליון מילים של הרצאות. סאליבן עצמו היה זהיר בנוגע לחלקים מן השיטה. בהקדמה שכתב ב־1946 להרצאות של 1939 כינה את השרטוט ההתפתחותי החלק החלש ביותר בה, והודה שתיאוריו את החרדה, את העצמי ואת ההתעלמות הסלקטיבית אינם מספקים (תפיסות של הפסיכיאטריה המודרנית¹). במבוא שכתבה לכרך מ־1953 מזהירה מייבל בלייק כהן שהפרקים על הינקות הם השערות על מה שמוכרח לקרות לכל תינוק, ולא תצפיות ישירות.

כבר בימי חייו עיצבה גישתו הבין-אישית לסכיזופרניה את הפסיכותרפיה האינטנסיבית שנהגה פרום-רייכמן בצ׳סטנאט לודג׳. לאחר מותו המשיכו את הפסיכיאטריה הבין-אישית שלו תומפסון, פרום ופרום-רייכמן, והיא התמסדה במכון ויליאם אלנסון וייט.

ביחסי אובייקט בתאוריה פסיכואנליטית⁸ (1983) העמידו גרינברג ומיטשל את הפסיכואנליזה הבין-אישית של סאליבן לצד תאוריות יחסי האובייקט הבריטיות של מלאני קליין, רונלד פיירברן, דונלד ויניקוט והארי גנטריפ. הם הציגו אותן כחלופות רדיקליות לתאוריית הדחפים של פרויד. בהבחנה שלהם בין מודל הדחף והמודל ההתייחסותי, המודל ההתייחסותי מתחיל בתאוריה הבין-אישית של סאליבן וביחסי האובייקט של פיירברן. מיטשל, שהוכשר במכון וייט, טען במושגים התייחסותיים בפסיכואנליזה⁹ (1988) שאפשר לחבר את הפסיכואנליזה הבין-אישית, את תאוריית יחסי האובייקט ואת פסיכולוגיית העצמי למודל אחד של קונפליקט התייחסותי. הפסיכואנליזה ההתייחסותית, שצמחה מעבודה זו, נטלה מן המסורת הבין-אישית את ההתמקדות באינטראקציות ממשיות ובהשתתפותו של האנליטיקאי. הסקירה של מיטשל ומרגרט בלאק, פרויד ומעבר לו¹⁰ (1995), מקדישה לסאליבן ולפסיכואנליזה הבין-אישית פרק משלהם, לצד פרקים על פסיכולוגיית האני, על הקלייניאנים ועל אסכולת יחסי האובייקט הבריטית.

הפסיכיאטר של אמריקה⁴ של פרי נעשה לביוגרפיה המקובלת. המבקרים שיבחו את המחקר שבו, אף שהיו שמצאו אותו ספקולטיבי, או משכנע יותר בכל הנוגע לקריירה של סאליבן מאשר לאיש עצמו. פסיכופתולוגיה אישית⁶, בשל גילוי הלב שבו בענייני מיניות, נקרא יותר משאר כתביו כמפתח לחייו שלו.

ההצגה הכללית היחידה של התאוריה שלו שראתה אור בימי חייו של סאליבן הייתה תפיסות של הפסיכיאטריה המודרנית¹, שנדפסה בכתב העת Psychiatry ב־1940 וכספר ב־1947, בצירוף פרק מבאר מאת פטריק מולהי. שאר עבודתו ראתה אור לאחר מותו בהוצאת נורטון (W. W. Norton). התאוריה הבין-אישית של הפסיכיאטריה² (1953) היא התיאור המלא ביותר של התאוריה ההתפתחותית שלו, והריאיון הפסיכיאטרי³ (1954) ההצגה השיטתית ביותר של השיטה הקלינית שלו. מחקרים קליניים בפסיכיאטריה⁷ (1956) מכנס את הרצאותיו בצ׳סטנאט לודג׳, וסכיזופרניה כתהליך אנושי⁵ (1962) מקבץ את מאמריו משנות ה־20 ומראשית שנות ה־30, עם פרשנויות מאת פרי. פסיכופתולוגיה אישית: ניסוחים מוקדמים⁶ (1972) הוא הספר שכתב בסביבות 1930 ומנע את פרסומו. קובץ נוסף, The Fusion of Psychiatry and Social Science, מכנס את חיבוריו בתחום מדעי החברה.