מאמר
על טבעו ומטרותיו של הטיפול הפסיכואנליטי
On the Nature and Aims of Psycho-Analytical Treatment
במאמר זה, שראה אור ב״העת הבינלאומי לפסיכואנליזה״ בשנת 1958, פיירברן מסיק מתורת יחסי האובייקט שלו מסקנות לגבי הטכניקה הפסיכואנליטית. נקודת המוצא היא מאמרו של תומס סאס על תאוריית הטיפול הפסיכואנליטי (1957). תחילה הוא מסכם את עמדתו. הליבידו מחפש אובייקט ולא סיפוק. ההתפתחות נמדדת באיכות התלות ולא בשלבים ארוגניים. האישיות בנויה מיחסי אובייקט פנימיים: האגו המקורי האחדותי מתפצל לאגו מרכזי, לאגו ליבידינלי ולאגו אנטי-ליבידינלי, וכל אחד מהם קשור לאובייקט פנימי משלו. סאס, בעקבות קורט אייסלר, דרש מן המטופל אגו בשל וחזק שלא עבר שינוי, ותיאר את האנליזה כסוג של חינוך מדעי. פיירברן משיב שלפי תורתו כל אגו מפוצל במידה כלשהי, ולכן דרישה כזו פוסלת את הילדים ואת אותם מטופלים שבשבילם נועדה האנליזה מלכתחילה. מטופלים פונים לאנליזה משום שהם סובלים, ולא כדי לחקור את עצמם מחקר מדעי. המדע מספק אמת מסבירה בלבד, והאנליטיקאי שמקבל מטופל מאמץ בכך מטרה טיפולית שמעבר למדע. מעתה ההתנגדות אינה רק תופעה שיש להסביר אלא מצב שיש לתקן. לדבריו, מטרת הטיפול העיקרית אינה פירוק אלא סינתזה: איחוד מרבי של חלקי האגו המפוצל במסגרת הקשר הטיפולי, תוך צמצום התלות האינפנטילית והשנאה לאובייקט הליבידינלי שגרמה לפיצול. מקור ההתנגדות העז מכולם הוא שאיפת המטופל לשמר את עולמו הפנימי כמערכת סגורה. באמצעות ההעברה המטופל מנסה לכלוא בה את האנליטיקאי, והאנליטיקאי מצידו שואף לפרוץ בה פרצה ולפתוח אותה למציאות החיצונית. עקרון העונג ודחף המוות של פרויד מפורשים כאן כתוצרים של מערכת סגורה זו. בעזרת חומר קליני מכמה מטופלים מתאר פיירברן ״מצבים פנימיים סטטיים״, שאחד מהם כינה ״דרמות קפואות״. מכיוון שהפירוש לבדו אינו מספיק, הגורם המכריע בריפוי הוא הקשר הממשי בין המטופל לאנליטיקאי כבני אדם. מכאן הסתייגותו מן הספה: לדעתו היא שריד של טכניקת ההיפנוזה ושל סלידתו של פרויד מעיניים נעוצות, והיא מצב טראומטי ולא ניטרלי. הוא מתאר את סידור הישיבה שלו, ומזהיר שדבקות נוקשה בטכניקה הקלאסית עלולה לשרת את ההגנות של האנליטיקאי על חשבון המטופל.
רעיונות מרכזיים
- תורתו של פיירברן עומדת על ארבעה יסודות: מבנה נפשי דינמי; ליבידו שמחפש במהותו אובייקט; התפתחות שנמדדת באיכות התלות ולא באזורים ארוגניים; ואישיות הבנויה מיחסי אובייקט פנימיים. האגו המקורי האחדותי מתפצל לאגו מרכזי, לאגו ליבידינלי ולאגו אנטי-ליבידינלי, ולכל אחד מהם אובייקט פנימי משלו. במאמר זה מחליף המונח ״אגו אנטי-ליבידינלי״ את המונח הקודם שלו, ״החבלן הפנימי״.
- פיירברן דוחה את הדרישה, שסאס שאל מאייסלר, שלמטופל המתאים לטכניקה הקלאסית יהיה אגו בשל, חזק ולא משונה. לפי תורתו כל אגו מפוצל במידה כלשהי, ולכן דרישה כזו פוסלת את הילדים ואת המטופלים שבשבילם נועדה האנליזה. רק חרדה ניכרת מניעה אדם לחקור את הלא-מודע שלו.
- האנליזה היא טיפול ולא חינוך מדעי. מטופלים מבקשים הקלה מסבלם, ועניין מדעי בולט בעצמם הוא לעיתים קרובות הגנה אובססיבית או סכיזואידית מפני מעורבות רגשית. המדע מספק אמת מסבירה בלבד. כשהאנליטיקאי מקבל מטופל הוא מאמץ מטרה טיפולית שמעבר למדע, ומעתה ההתנגדות אינה רק תופעה שיש להסביר אלא מצב שיש לתקן.
- מטרת הטיפול העיקרית היא סינתזה ולא אנליזה: איחוד מרבי של המבנים שאליהם התפצל האגו המקורי, במסגרת הקשר הטיפולי. ממנה נגזרות שתי מטרות נוספות: צמצום התלות האינפנטילית שנותרה, וצמצום השנאה לאובייקט הליבידינלי שהולידה את הפיצול. המטופל מתנגד משום ששימור הפיצול מגן עליו מפני האמביוולנטיות.
- מקור ההתנגדות העז מכולם הוא שאיפת המטופל לשמר את עולמו הפנימי כמערכת סגורה, המנצחת את היחסים בין מבני האגו לאובייקטים הפנימיים. ההעברה עצמה היא התנהגות בתוך מערכת סגורה זו. הטיפול הופך למאבק: המטופל מנסה לכלוא בה את הקשר עם האנליטיקאי, והאנליטיקאי שואף לפרוץ בה פרצה ולפתוח אותה למציאות החיצונית.
- עקרון העונג של פרויד הוא הכללה מוטעית מתופעה פסיכופתולוגית: הוא שולט בהתנהגות רק בתוך מערכת סגורה, ועקרון המציאות שייך למערכת פתוחה. פיירברן מדגים זאת במטופלת שמסוגלת לקיים יחסי מין רק כשהיא שקועה בפנטזיות על אביה. באותו אופן, ״דחף המוות״ הוא נטייה עקשנית לכלוא את התוקפנות, וגם את הליבידו, בתוך העולם הפנימי. מטופלת אחרת ביטאה זאת בתלונה שהקשר עם האנליטיקאי מפריע ל״מעגל המוות״ שלה.
- בעולמם הפנימי של מטופלים קיימים ״מצבים פנימיים סטטיים״, שאחד המטופלים כינה ״דרמות קפואות״: תמונות קבועות כמו הסצנה הראשונית שקפאה על סף המעשה, או אב מת השמור כאובייקט פנימי. פיירברן מפרש פוביה מתאונות דרכים של מטופלת אחת כהגנה מפני הגנה כזו. חלומות שמשקפים את השפעת הקשר הממשי עם האנליטיקאי מעידים על פרצה במערכת הסגורה.
- הפירוש אינו מספיק, וכל פירוש הוא למעשה התערבות. הגורם המכריע בריפוי הפסיכואנליטי, כמו בכל פסיכותרפיה, הוא מכלול הקשר בין המטופל לאנליטיקאי כבני אדם, ולא ההעברה לבדה. קשר זה מתקן את עיוותי המציאות הפנימית ומאפשר התפתחות רגשית שנמנעה בילדות, לצד דמות הורית אמינה וטובה. מידת הישתרשותה של המערכת הסגורה היא המבחן האמיתי להתאמת המטופל לאנליזה.
- פיירברן ויתר על הספה אצל כל מטופליו החדשים יחסית. לדעתו היא שריד מקרי של טכניקת ההיפנוזה ושל סלידתו של פרויד מעיניים נעוצות בו כל היום. הספה רחוקה מלהיות ניטרלית: היא כופה מצב טראומטי המשחזר את התינוק שנשאר לבכות לבדו, או את הילד המבודד במיטתו בשעת הסצנה הראשונית, וכך משפיעה הן על החומר והן על התוצאה. במקומה הוא יושב ליד שולחן כתיבה, והמטופל יושב בכורסה לצדו, מוטה מעט אליו, כך שכל אחד מהם יכול להביט בשני אם ירצה.
- הריחוק המסורתי של האנליטיקאי, שיש להבחין בינו לבין אובייקטיביות הפירוש, משמש אותו במידה רבה כהגנה. רצונו של פרויד להגן על המטופל מפני אישיותו של האנליטיקאי עשוי להיות רציונליזציה לצורך של האנליטיקאי עצמו להיות מוגן מפני תביעות המטופל. גם שעה טיפולית קצובה ודבקות נוקשה בטכניקה שנקבעה חצי מאה קודם לכן עלולות לשרת את האנליטיקאי על חשבון המטופל. על השיטה להתאים את עצמה למטופל, ולא להפך.