מצבים גבוליים ונרקיסיזם פתולוגי

ספרו הראשון של קרנברג מכנס ומעבד מאמרים שכתב בסוף שנות השישים ובראשית שנות השבעים, רובם מתוך עבודתו הקלינית והמחקרית בקרן מנינגר, ומעצב מהם תמונה אחת של המטופלים הנמצאים בין הנוירוזה לפסיכוזה. הטענה המרכזית של החלק הראשון היא שלמטופלים אלה ארגון אישיות גבולי: מבנה נפשי מוגדר ויציב, ולא מצב מעבר בדרך לפסיכוזה. מאחורי מגוון רחב של תסמינים – חרדה מפוזרת, פוביות מרובות, נטיות פרברסיות ואימפולסיביות, התמכרויות והפרעות אופי ברמה נמוכה – מזהה קרנברג מבנה משותף. מרכיביו הם חולשת אגו לא ספציפית, נטייה לחשיבה בתהליך ראשוני, מנגנוני הגנה פרימיטיביים שבמרכזם הפיצול, ופתולוגיה של יחסי האובייקט המופנמים שמותירה את המטופל ללא זהות מגובשת. בוחן המציאות, לעומת זאת, נשמר ברובו. את מקור המבנה הוא מוצא בתוקפנות מוקדמת מופרזת, אורלית במיוחד, המונעת את איחוד הדימויים האוהבים והשונאים של העצמי ושל האחר, ומחדירה קונפליקטים קדם-גניטליים אל תוך הקונפליקט האדיפלי. מכאן נגזרות מסקנות מעשיות. קרנברג דן בגורמים המשפרים או מחמירים את הפרוגנוזה, ומציע לרוב המטופלים הגבוליים פסיכותרפיה פסיכואנליטית מבערת (אקספרסיבית): עימות עם ההגנות הפרימיטיביות ופירושן כפי שהן עולות בהעברה, עיסוק בהעברה השלילית ב"כאן ועכשיו", והצבת גבולות לאקטינג אאוט, תוך בניית מסגרת חיצונית לחיי המטופל במידת הצורך. פרק על העברה נגדית מצדיק ראיית מכלול תגובותיו הרגשיות של המטפל כמקור ידיעה על מטופלים כאלה. המחצית השנייה מוקדשת לאישיות הנרקיסיסטית, שקרנברג רואה בה צורה מיוחדת של אותו ארגון. תפקודה החיצוני יציב יותר בזכות עצמי גרנדיוזי פתולוגי, הממזג את העצמי הממשי, את העצמי האידיאלי ואת האובייקט האידיאלי, ומגן מפני קנאה, זעם ותלות. קרנברג מבחין בין נרקיסיזם פתולוגי לנרקיסיזם התקין של המבוגר ושל הילד, מתאר את תנודות האידיאליזציה וההשפלה בהעברה, ממליץ על פסיכואנליזה שלמה, שבה מפרשים באופן שיטתי את העצמי הגרנדיוזי, למי שאינם מתפקדים בגלוי ברמה גבולית, ומעמיד את עמדותיו מול אלה של היינץ קוהוט.