מאמר
גורמים בטיפול הפסיכואנליטי באישיויות נרקיסיסטיות
Factors in the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personalities
מאמר זה מציג את גישתו של אוטו קרנברג לאישיות הנרקיסיסטית ולטיפול הפסיכואנליטי בה. מדובר במטופלים שהפרעתם המרכזית נוגעת לוויסות הערכת העצמי, והיא כרוכה בפתולוגיה מיוחדת של יחסי האובייקט. במרכז התמונה הקלינית עומדים עיסוק מוגזם בעצמי, גרנדיוזיות המתקיימת לצד רגשות נחיתות, צורך שלא ידע שובע בהערצה, אמפתיה מועטת, קנאה עזה, וחיי רגש רדודים שאין בהם מקום לעצב אמיתי ולאבל. מטופלים אלה מעריצים את מי שממנו הם מצפים להתפעלות, ומזלזלים במי שאינם מצפים ממנו לדבר. רבים מהם מתפקדים היטב בחברה, טוב בהרבה ממטופלים אחרים בעלי פתולוגיית אופי קשה. אף על פי כן קרנברג טוען שמתחת לפני השטח פועל אצלם מערך הגנות הדומה לזה של ארגון האישיות הגבולי: פיצול, הכחשה, הזדהות השלכתית, כל-יכולות ואידיאליזציה פרימיטיבית. הייחוד שלהם הוא העצמי הגרנדיוזי הפתולוגי, מבנה שנוצר מהתמזגות העצמי הממשי, העצמי האידיאלי והאובייקט האידיאלי. מבנה זה מגן מפני תלות בזולת, והדימויים המופחתים של העצמי ושל האחרים מושלכים החוצה. את שורשיו מאתר קרנברג בדמויות הוריות קרות ומגוננות בה-בעת, ובזעם אוראלי ובקנאה עזים. הוא מבחין בין נרקיסיזם פתולוגי זה לבין הנרקיסיזם התקין של הילד, וחולק על תפיסתו החדשה אז של היינץ קוהוט, שראה בו קיבעון בהתפתחות תקינה. בטיפול מתעורר העצמי הגרנדיוזי בהעברה: האנליטיקן מוערץ ומופחת חליפות, או שמתייחסים אליו כאילו אינו קיים, ופעמים רבות הוא חש שעמום או שהפך לשלוחה של המטופל. לרוב המטופלים הוא ממליץ על פסיכואנליזה סטנדרטית, ולמי שמתפקדים ברמה גבולית גלויה הוא מציע פסיכותרפיה פסיכואנליטית אקספרסיבית. בשתי הדרכים הוא דורש פירוש שיטתי של העצמי הגרנדיוזי ושל הקנאה, הזעם והחרדה מפני תלות שהוא מסתיר, במקום לקבל את האידיאליזציה כפשוטה, וסוקר את הגורמים המשפיעים על הפרוגנוזה.
רעיונות מרכזיים
- האישיויות הנרקיסיסטיות הן קבוצה מובחנת, שהפרעתה העיקרית היא בוויסות הערכת העצמי, והיא מלווה בפתולוגיה מיוחדת של יחסי האובייקט.
- בתמונה הקלינית בולטים עיסוק מוגבר בעצמי, גרנדיוזיות לצד רגשות נחיתות, תלות בהערצה, אמפתיה מועטת, קנאה עזה וחיי רגש רדודים, ללא עצב אמיתי וללא יכולת אבל. מי שיכול לספק להם הערצה מוערץ, ומי שאינו יכול מופחת.
- למרות תפקוד חברתי שנראה לעתים קרובות תקין, פועל אצלם מערך ההגנות של ארגון האישיות הגבולי: פיצול, הכחשה, הזדהות השלכתית, כל-יכולות ואידיאליזציה פרימיטיבית.
- המבנה המרכזי אצלם הוא עצמי גרנדיוזי פתולוגי, שנוצר מהתמזגות דימויי העצמי הממשי, העצמי האידיאלי והאובייקט האידיאלי. הוא מגן מפני תלות ומפני מציאות בלתי נסבלת ביחסים עם הזולת, והדימויים הבלתי מקובלים של העצמי ושל האחר מפוצלים ומושלכים החוצה.
- מקורו של המבנה ביחסים מוקדמים עם דמויות הוריות קרות ואדישות אך מגוננות בה-בעת, ובזעם אוראלי ובקנאה עזים. לעתים קרובות ניחן הילד בתכונה כלשהי שייחדה אותו במשפחתו.
- הנרקיסיזם הפתולוגי שונה מהותית מן הנרקיסיזם התקין של הילד, וקרנברג חולק על היינץ קוהוט, שראה בו קיבעון בהתפתחות נרקיסיסטית תקינה.
- בהעברה מתעורר העצמי הגרנדיוזי: האנליטיקן מוערץ או מופחת, או שמתייחסים אליו כאילו אינו קיים אלא כשלוחה של המטופל, ובהעברה הנגדית שוררים לעתים קרובות שעמום או תחושה של ניצול.
- את האידיאליזציה של האנליטיקן יש לפרש כהגנה מפני קנאה, זעם ותלות, ולא לקבל אותה כצורך התפתחותי. את העצמי הגרנדיוזי ואת ההעברה השלילית שלו יש לפרש ולעבד באופן שיטתי.
- לרוב בעלי האישיות הנרקיסיסטית מתאימה פסיכואנליזה סטנדרטית, אך מי שמתפקדים ברמה גבולית גלויה זקוקים לפסיכותרפיה פסיכואנליטית אקספרסיבית, כזו שהוצעה למטופלים גבוליים.
- הפרוגנוזה תלויה בגורמים כמו עוצמת הנטיות האנטי-סוציאליות, היכולת לחוות דיכאון ואשמה, והמידה שבה מתפקד המטופל ברמה גבולית גלויה.
מה הוא מראה
- 1975
אוטו קרנברג פיתוח נרקיסיזם
קרנברג הבחין בין נרקיסיזם תקין לנרקיסיזם פתולוגי, שרטט רצף של חומרה מן הנרקיסיזם הילדי התקין ועד לאישיות הנרקיסיסטית, והסביר את הנרקיסיזם הפתולוגי כמבנה הגנתי ולא כשלב התפתחותי שנעצר.
- 1970
אוטו קרנברג עיבוד מחדש של העצמי הגרנדיוזי
קרנברג תיאר את העצמי הגרנדיוזי של אישיויות נרקיסיסטיות כהתמזגות פתולוגית של העצמי האידיאלי, האובייקט האידיאלי ודימוי העצמי הממשי, שנועדה להדף תלות וקנאה, בניגוד לתפיסתו של קוהוט שראה בו שלב התפתחותי תקין שנעצר.