גורמים בטיפול הפסיכואנליטי באישיויות נרקיסיסטיות

מאמר זה מציג את גישתו של אוטו קרנברג לאישיות הנרקיסיסטית ולטיפול הפסיכואנליטי בה. מדובר במטופלים שהפרעתם המרכזית נוגעת לוויסות הערכת העצמי, והיא כרוכה בפתולוגיה מיוחדת של יחסי האובייקט. במרכז התמונה הקלינית עומדים עיסוק מוגזם בעצמי, גרנדיוזיות המתקיימת לצד רגשות נחיתות, צורך שלא ידע שובע בהערצה, אמפתיה מועטת, קנאה עזה, וחיי רגש רדודים שאין בהם מקום לעצב אמיתי ולאבל. מטופלים אלה מעריצים את מי שממנו הם מצפים להתפעלות, ומזלזלים במי שאינם מצפים ממנו לדבר. רבים מהם מתפקדים היטב בחברה, טוב בהרבה ממטופלים אחרים בעלי פתולוגיית אופי קשה. אף על פי כן קרנברג טוען שמתחת לפני השטח פועל אצלם מערך הגנות הדומה לזה של ארגון האישיות הגבולי: פיצול, הכחשה, הזדהות השלכתית, כל-יכולות ואידיאליזציה פרימיטיבית. הייחוד שלהם הוא העצמי הגרנדיוזי הפתולוגי, מבנה שנוצר מהתמזגות העצמי הממשי, העצמי האידיאלי והאובייקט האידיאלי. מבנה זה מגן מפני תלות בזולת, והדימויים המופחתים של העצמי ושל האחרים מושלכים החוצה. את שורשיו מאתר קרנברג בדמויות הוריות קרות ומגוננות בה-בעת, ובזעם אוראלי ובקנאה עזים. הוא מבחין בין נרקיסיזם פתולוגי זה לבין הנרקיסיזם התקין של הילד, וחולק על תפיסתו החדשה אז של היינץ קוהוט, שראה בו קיבעון בהתפתחות תקינה. בטיפול מתעורר העצמי הגרנדיוזי בהעברה: האנליטיקן מוערץ ומופחת חליפות, או שמתייחסים אליו כאילו אינו קיים, ופעמים רבות הוא חש שעמום או שהפך לשלוחה של המטופל. לרוב המטופלים הוא ממליץ על פסיכואנליזה סטנדרטית, ולמי שמתפקדים ברמה גבולית גלויה הוא מציע פסיכותרפיה פסיכואנליטית אקספרסיבית. בשתי הדרכים הוא דורש פירוש שיטתי של העצמי הגרנדיוזי ושל הקנאה, הזעם והחרדה מפני תלות שהוא מסתיר, במקום לקבל את האידיאליזציה כפשוטה, וסוקר את הגורמים המשפיעים על הפרוגנוזה.