ספר
הטיפול האימהי ובריאות הנפש
Maternal Care and Mental Health
״הטיפול האימהי ובריאות הנפש״ הוא דוח שחיבר ג׳ון בולבי בשנים 1950–1951 בשליחות ארגון הבריאות העולמי. הדוח היה תרומת הארגון למחקר של האו״ם על ילדים חסרי בית: יתומים וילדים שהופרדו ממשפחותיהם ומגודלים בארצם במוסדות, במשפחות אומנה ובמסגרות קבוצתיות. בולבי ביסס אותו על סיורים בשש ארצות במערב אירופה ובארצות הברית, ועל הספרות הקלינית והמחקרית של פסיכיאטריית הילד ושל מרפאות ההדרכה לילדים. התזה המרכזית שלו היא שבריאות הנפש של תינוקות ופעוטות מותנית בקשר חם, קרוב ורציף עם האם או עם דמות אם קבועה, קשר שמעניק סיפוק לשני הצדדים. את היעדרו של קשר כזה הוא מכנה ״חסך אימהי״. החסך חלקי כשהאם אינה מסוגלת להעניק אהבה או כשהילד מופקד בידי אחרים. הוא כמעט מוחלט במוסדות, בפעוטונים ובבתי חולים שבהם אין לילד אדם אחד שדואג לו באופן אישי. בחלק הראשון בולבי אוסף שלושה סוגי עדויות. הראשון הוא תצפיות ישירות בילדים במוסדות ובבתי חולים, ובהן עבודותיהם של רנה שפיץ, של ויליאם גולדפרב ושל אנה פרויד ודורותי ברלינגהם. השני הוא מחקרים רטרוספקטיביים של מתבגרים ומבוגרים עבריינים ומופרעים, וביניהם מחקרו שלו על גנבים צעירים בעלי ״אופי נטול חיבה״. השלישי הוא מחקרי מעקב. לדבריו, אף שרוב המחקרים אינם מכריעים לבדם, ההסכמה ביניהם מוכיחה שחסך ממושך בשנים הראשונות עלול לפגוע באישיות פגיעה קשה וארוכת טווח. להסבר הוא נעזר באנלוגיה לתקופות הקריטיות של התפתחות העובר, ובמושגי פסיכולוגיית האגו הפסיכואנליטית: האם ממלאת בשביל הפעוט את תפקידי האגו והסופר-אגו עד שהוא מפנים אותם, ולכן חסך בשלבים שבהם הקשר נוצר ומתייצב בולם את התפתחותם. החלק השני מוקדש למניעה. ילדים מתפתחים בדרך כלל טוב יותר בבית לקוי מאשר במוסד טוב, וילדים שגדלו בחסך עלולים להפוך בעצמם להורים מזניחים. לכן העדיפות הראשונה היא לחזק את המשפחה בסיוע כלכלי, חברתי ופסיכיאטרי. אחריה באים אימוץ מוקדם לילדי אמהות לא נשואות, אומנה מפוקחת, ובתים קבוצתיים קטנים דמויי משפחה במקום מוסדות גדולים. הדוח דורש גם נוהלי אשפוז אנושיים, כמו אשפוז האם יחד עם ילדה הקטן וביקורים תכופים. בסיומו הוא קורא לממשלות להכיר בכך שאהבת אם חיונית לבריאות הנפש כפי שוויטמינים וחלבונים חיוניים לבריאות הגוף, ולפעול בלי להמתין לוודאות מלאה.
רעיונות מרכזיים
- בריאותו הנפשית של הפעוט תלויה בקשר חם, קרוב ורציף עם אמו או עם דמות אם קבועה, קשר שמספק את שני הצדדים. האב נדון בדוח בעיקר כמי שתומך באם כלכלית ורגשית ומאפשר לה להתמסר לילד.
- בולבי מציע להחליף את המושג הסטטיסטי ״בית שבור״ במושג ״חסך אימהי״, המתאר את היעדר הקשר עצמו, בין שהילד הורחק מאמו ובין שהוא חי עם אם שאינה מסוגלת לטפל בו באהבה. חסך חלקי מוליד חרדה, צורך מופרז באהבה, דחפי נקם, אשמה ודיכאון. חסך כמעט מוחלט, השכיח במוסדות, עלול להרוס את היכולת ליצור קשרים.
- תצפיות ישירות, מחקרים רטרוספקטיביים ומחקרי מעקב מארצות רבות חלקיים כל אחד כשלעצמו, אך הם מתיישבים זה עם זה עד כדי כך שאפשר לראות את הטענה הכללית כמבוססת. חסך ממושך בטיפול אימהי בגיל הרך עלול לפגוע באופי פגיעה עמוקה וארוכת טווח, בדומה לנזק שגורמת אדמת לעובר או שגורם מחסור בוויטמין D לתינוק.
- ״האופי נטול החיבה״, או הפסיכופתי, מתבטא בקשרים שטחיים, בהיעדר רגש, ברמאות ובגניבות חוזרות. הוא נמצא קשור לשלושה סוגי חוויה מוקדמת: היעדר כל הזדמנות להיקשר לדמות אם בשלוש השנים הראשונות, פרידה בת חודשים אחדים בשלוש-ארבע השנים הראשונות, או החלפה חוזרת של דמויות אם. ילדים אלה כמעט אינם נענים לטיפול, ולכן מניעה זולה ויעילה בהרבה מריפוי.
- מידת הפגיעות תלויה בשלב ההתפתחותי. עד גיל חצי שנה בערך נוצר קשר עם אם מזוהה, ועד גיל שלוש בערך הילד זקוק לנוכחותה הקבועה. רק בהדרגה הוא לומד לשמר את הקשר גם כשאינה לצידו. חסך במחצית השנייה של שנת החיים הראשונה מוסכם כמזיק במיוחד. טיפול אימהי טוב יכול לתקן נזק מוקדם רק אם הוא ניתן בזמן: אם הוא נדחה מעבר לגיל שנתיים וחצי בערך, תועלתו מועטה, ואצל תינוקות רבים הגבול מוקדם הרבה יותר.
- מבחינה תיאורטית, האם ממלאת בשביל הפעוט את תפקידי האגו והסופר-אגו: היא מכוונת אותו בזמן ובמרחב ומווסתת את דחפיו, עד שהוא מפנים תפקידים אלה בתהליך של הזדהות והפנמה. בהשאלה מן האמבריולוגיה בולבי מכנה אותה ״המארגן הנפשי״ הפועל בתקופות קריטיות. לכן חסך פוגע בחשיבה המופשטת וביכולת ההזדהות, ומותיר ילדים אימפולסיביים שאינם מסוגלים לחתור למטרות רחוקות.
- ילד שהופרד מהוריו מגיב לא פעם בשנאה כלפיהם, כמי שנטשו אותו, או נסוג מכל קשר כדי שלא ייפגע שוב. תחושת הזמן המוגבלת של הפעוט הופכת את הפרידה בעיניו למאסר ללא קצבה, ולעיתים הוא מפרש אותה כעונש על התנהגותו.
- ילדים מתפתחים בדרך כלל טוב יותר בבית גרוע מאשר במוסד טוב. הם נשארים קשורים גם להורים מזניחים, שכן גם הורים כאלה מעניקים רציפות של טיפול. ילדים שגדלו בחסך הופכים לא פעם להורים שאינם מסוגלים לטפל בילדיהם, וכך נוצר מעגל בין-דורי שבולבי משווה להפצת מחלה מדבקת.
- המניעה מתחילה בשמירה על המשפחה. החברה התעשייתית המערבית איבדה את המשפחה המורחבת, שסיפקה בעבר תחליפים זמינים להורים. לכן עליה להעניק לבית סיוע כלכלי, חברתי ופסיכיאטרי ישיר במקום לממן טיפול חוץ-ביתי יקר יותר, באמצעות עובדים סוציאליים שהוכשרו להבין מניעים לא מודעים.
- כשאין מנוס מגידול הילד מחוץ לביתו, הדוח מדרג את החלופות. בראש עומד אימוץ סמוך ללידה לילדי אמהות לא נשואות. אחריו באות משפחות אומנה שנבחרו ומפוקחות בקפידה ושומרות על קשר הילד עם משפחתו. לילדים בוגרים, למתבגרים ולילדים מופרעים הדוח מקבל בתים קטנים, המחולקים לקבוצות דמויות משפחה שאינן מפרידות בין אחים. מוסדות גדולים נפסלים.
- אותם עקרונות חלים על ילדים חולים. יש לטפל בהם בבית ככל האפשר. יש לאשפז אמהות יחד עם ילדיהן שמתחת לגיל שלוש, ולאפשר ביקורי הורים תכופים לילדים הגדולים יותר.
- המחקר אינו צריך עוד להוכיח את הטענה הכללית. עליו לבחון את המשתנים: הגיל, משך החסך ועוצמתו, והקשרים של הילד לפניו ואחריו. בינתיים על הממשלות לפעול מיד, משום שמי שמחכה לוודאות מלאה יחכה לעולם.
מה הוא מראה
רנה שפיץ השפעה על ג'ון בולבי
עבודתם של שפיץ ווולף על ההוספיטליזם הזינה את תאוריית החסך האימהי של בולבי, שציטט אותה בדוח שכתב ב-1951 עבור ארגון הבריאות העולמי.
חסך אימהי נגזר מתוך הוספיטליזם
פרשנותם של שפיץ ווולף להוספיטליזם הזינה את תאוריית החסך האימהי שניסח בולבי אחרי המלחמה, ומושג ההוספיטליזם הורחב מאוחר יותר לחסך אימהי חמור וממושך בכלל.