ספר
מצבים גבוליים ונרקיסיזם פתולוגי
Borderline Conditions and Pathological Narcissism
ספרו הראשון של קרנברג מכנס ומעבד מאמרים שכתב בסוף שנות השישים ובראשית שנות השבעים, רובם מתוך עבודתו הקלינית והמחקרית בקרן מנינגר, ומעצב מהם תמונה אחת של המטופלים הנמצאים בין הנוירוזה לפסיכוזה. הטענה המרכזית של החלק הראשון היא שלמטופלים אלה ארגון אישיות גבולי: מבנה נפשי מוגדר ויציב, ולא מצב מעבר בדרך לפסיכוזה. מאחורי מגוון רחב של תסמינים – חרדה מפוזרת, פוביות מרובות, נטיות פרברסיות ואימפולסיביות, התמכרויות והפרעות אופי ברמה נמוכה – מזהה קרנברג מבנה משותף. מרכיביו הם חולשת אגו לא ספציפית, נטייה לחשיבה בתהליך ראשוני, מנגנוני הגנה פרימיטיביים שבמרכזם הפיצול, ופתולוגיה של יחסי האובייקט המופנמים שמותירה את המטופל ללא זהות מגובשת. בוחן המציאות, לעומת זאת, נשמר ברובו. את מקור המבנה הוא מוצא בתוקפנות מוקדמת מופרזת, אורלית במיוחד, המונעת את איחוד הדימויים האוהבים והשונאים של העצמי ושל האחר, ומחדירה קונפליקטים קדם-גניטליים אל תוך הקונפליקט האדיפלי. מכאן נגזרות מסקנות מעשיות. קרנברג דן בגורמים המשפרים או מחמירים את הפרוגנוזה, ומציע לרוב המטופלים הגבוליים פסיכותרפיה פסיכואנליטית מבערת (אקספרסיבית): עימות עם ההגנות הפרימיטיביות ופירושן כפי שהן עולות בהעברה, עיסוק בהעברה השלילית ב"כאן ועכשיו", והצבת גבולות לאקטינג אאוט, תוך בניית מסגרת חיצונית לחיי המטופל במידת הצורך. פרק על העברה נגדית מצדיק ראיית מכלול תגובותיו הרגשיות של המטפל כמקור ידיעה על מטופלים כאלה. המחצית השנייה מוקדשת לאישיות הנרקיסיסטית, שקרנברג רואה בה צורה מיוחדת של אותו ארגון. תפקודה החיצוני יציב יותר בזכות עצמי גרנדיוזי פתולוגי, הממזג את העצמי הממשי, את העצמי האידיאלי ואת האובייקט האידיאלי, ומגן מפני קנאה, זעם ותלות. קרנברג מבחין בין נרקיסיזם פתולוגי לנרקיסיזם התקין של המבוגר ושל הילד, מתאר את תנודות האידיאליזציה וההשפלה בהעברה, ממליץ על פסיכואנליזה שלמה, שבה מפרשים באופן שיטתי את העצמי הגרנדיוזי, למי שאינם מתפקדים בגלוי ברמה גבולית, ומעמיד את עמדותיו מול אלה של היינץ קוהוט.
רעיונות מרכזיים
- ארגון אישיות גבולי הוא מבנה פתולוגי מוגדר ויציב המצוי בין הרמה הנוירוטית לרמה הפסיכוטית, ואינו מצב מעבר בדרך לפסיכוזה.
- האבחנה נעשית על פי המבנה ולא על פי התסמינים: חולשת אגו לא ספציפית (סבילות נמוכה לחרדה, שליטה לקויה בדחפים ויכולת סובלימציה מועטה), נטייה לחשיבה בתהליך ראשוני, הגנות פרימיטיביות ופיזור זהות, כשבוחן המציאות נשמר ברובו.
- הפיצול – ההפרדה הפעילה בין דימויים טובים כולם לדימויים רעים כולם של העצמי ושל האחרים – הוא ההגנה המרכזית, ולצידו אידיאליזציה פרימיטיבית, הזדהות השלכתית, הכחשה, אומניפוטנציה והשפלה.
- הארגון מובן דרך יחסי האובייקט המופנמים: יחידות של דימוי עצמי, דימוי אובייקט ורגש, שאצל מטופלים אלה נותרות מפוצלות ואינן מתמזגות לכלל עצמי מגובש ודימויים יציבים של אחרים.
- תוקפנות מוקדמת מופרזת, במיוחד תוקפנות אורלית, בין שהיא מולדת ובין שנוצרה מתסכול, מעכבת את איחוד הדימויים האוהבים והשונאים וממזגת קונפליקטים קדם-גניטליים עם הקונפליקט האדיפלי.
- הטיפול המתאים לרוב המטופלים הגבוליים הוא פסיכותרפיה פסיכואנליטית מבערת, המעמתת ומפרשת את ההגנות הפרימיטיביות ואת ההעברה השלילית ב"כאן ועכשיו", מציבה גבולות לאקטינג אאוט ומוסיפה מסגרת חיצונית במידת הצורך.
- הפרוגנוזה תלויה במאפיינים מבניים כמו מידת חולשת האגו, איכות יחסי האובייקט, מידת האינטגרציה של הסופר-אגו וקיומן של תכונות אנטי-חברתיות.
- את ההעברה הנגדית יש להבין במובן רחב, כמכלול תגובותיו הרגשיות של המטפל למטופל; בעבודה עם מטופלים גבוליים היא מקור מידע חשוב במיוחד על ההעברות הפרימיטיביות שלהם.
- האישיות הנרקיסיסטית היא צורה מיוחדת של ארגון גבולי המיוצבת באמצעות עצמי גרנדיוזי פתולוגי – מיזוג של העצמי הממשי, העצמי האידיאלי והאובייקט האידיאלי – המגן מפני קנאה, זעם ותלות.
- נרקיסיזם פתולוגי שונה במהותו הן מן הנרקיסיזם התקין של המבוגר והן מן הנרקיסיזם הינקותי התקין: זהו מבנה הגנתי ולא שלב התפתחותי שנעצר. בכך מעמיד קרנברג את עמדתו מול עמדת קוהוט.
- מטופלים נרקיסיסטיים שאינם מתפקדים בגלוי ברמה גבולית יכולים להימצא בפסיכואנליזה שלמה, שבה מפרשים באופן שיטתי את העצמי הגרנדיוזי, את העברות האידיאליזציה וההשפלה ואת הקנאה העומדת מאחוריהן.
מה הוא מראה
- 1967
אוטו קרנברג הצגת ארגון אישיות גבולי
קרנברג הציג את ארגון האישיות הגבולי במאמרו מ-1967 כמבנה יציב שבין נוירוזה לפסיכוזה, המוגדר על ידי פיזור זהות, הגנות פרימיטיביות ובוחן מציאות שנשמר, והרחיב אותו בספרו מצבים גבוליים ונרקיסיזם פתולוגי (1975).
- 1967
אוטו קרנברג פיתוח פיצול
קרנברג הציב את הפיצול, ההפרדה הפעילה בין דימויים טובים לחלוטין ורעים לחלוטין של העצמי ושל האחרים, כהגנה המרכזית של הארגון הגבולי, וקשר אותו לכישלון בשילוב יחסי האובייקט המוקדמים.
- 1975
אוטו קרנברג פיתוח הזדהות השלכתית
קרנברג מנה את ההזדהות ההשלכתית בין ההגנות הפרימיטיביות של מטופלים גבוליים, המשליכים אל האחר את מה שאינם יכולים לשאת בעצמם, ועם זאת ממשיכים לחוש בו ומנסים לשלוט באחר, והשתמש בה כדי לפרש את העברותיהם.
- 1975
אוטו קרנברג פיתוח נרקיסיזם
קרנברג הבחין בין נרקיסיזם תקין לנרקיסיזם פתולוגי, שרטט רצף של חומרה מן הנרקיסיזם הילדי התקין ועד לאישיות הנרקיסיסטית, והסביר את הנרקיסיזם הפתולוגי כמבנה הגנתי ולא כשלב התפתחותי שנעצר.
- 1970
אוטו קרנברג עיבוד מחדש של העצמי הגרנדיוזי
קרנברג תיאר את העצמי הגרנדיוזי של אישיויות נרקיסיסטיות כהתמזגות פתולוגית של העצמי האידיאלי, האובייקט האידיאלי ודימוי העצמי הממשי, שנועדה להדף תלות וקנאה, בניגוד לתפיסתו של קוהוט שראה בו שלב התפתחותי תקין שנעצר.
הצגת כל ה־8 הצגת פחות
- 1965
אוטו קרנברג פיתוח העברה נגדית
קרנברג צידד בתפיסה רחבה, "טוטליסטית", של ההעברה הנגדית כתגובה הרגשית הכוללת של האנליטיקאי למטופל, ולא רק כקונפליקטים הלא-פתורים של האנליטיקאי עצמו, וראה בה מקור מידע חשוב במיוחד בטיפול במטופלים גבוליים ובמטופלים אחרים הסובלים מהפרעות קשות.
- 1974
אוטו קרנברג במחלוקת עם היינץ קוהוט
קרנברג וקוהוט נחלקו בשאלת האישיות הנרקיסיסטית: קוהוט ראה בה קו התפתחות נרקיסיסטי תקין שנעצר, שיש לאפשר לו להתפתח בהעברה, וקרנברג ראה בה מבנה פתולוגי והגנתי, טעון זעם וקנאה, שיש לעמת אותו ולפרש אותו.
ארגון אישיות גבולי נגזר מתוך פיצול
המושג נשען על מושג הפיצול הקלייניאני: קרנברג הציב את שליטת הפיצול וההגנות הפרימיטיביות הקשורות בו כמאפיין המגדיר השני של הארגון הגבולי.
מצוטט בערכים
גלריה
עטיפת "מצבים גבוליים ונרקיסיזם פתולוגי" בסדרת Master Work של הוצאת ג'ייסון ארונסון, 1995