מושג
ארגון אישיות גבולי
המונח של אוטו קרנברג לרמה של מבנה אישיות הנמצאת בין הנוירוטי לפסיכוטי. היא מתאפיינת בפיזור זהות, בהסתמכות על הגנות פרימיטיביות שבמרכזן הפיצול, ובבוחן מציאות שנשמר בדרך כלל אך מתערער בעת לחץ. המונח מציין מבנה עמוק ולא אוסף תסמינים, וחל על מגוון רחב של הפרעות אישיות קשות, ובהן הפרעת האישיות הגבולית.
התפתחות
1967
הוצג בידי אוטו קרנברג
קרנברג הציג את ארגון האישיות הגבולי במאמרו מ-1967 כמבנה יציב שבין נוירוזה לפסיכוזה, המוגדר על ידי פיזור זהות, הגנות פרימיטיביות ובוחן מציאות שנשמר, והרחיב אותו בספרו מצבים גבוליים ונרקיסיזם פתולוגי (1975).
מתוך מצבים גבוליים ונרקיסיזם פתולוגי (1975);ארגון אישיות גבולי (1967)
קשרים
- 1967 הוצג בידי אוטו קרנברג
קרנברג הציג את ארגון האישיות הגבולי במאמרו מ-1967 כמבנה יציב שבין נוירוזה לפסיכוזה, המוגדר על ידי פיזור זהות, הגנות פרימיטיביות ובוחן מציאות שנשמר, והרחיב אותו בספרו מצבים גבוליים ונרקיסיזם פתולוגי (1975).
- הוליד את טיפול ממוקד העברה
הטיפול הממוקד בהעברה נבנה כטיפול בארגון אישיות גבולי: מטרתו, שילוב דימויי העצמי והאחרים המפוצלים, נובעת ישירות מן התיאור המבני של ההפרעה.
- נגזר מתוך פיזור זהות
קרנברג בנה את מושג ארגון האישיות הגבולי על פיזור הזהות של אריקסון, שאותו הציב כראשון משלושת מאפייניו המבניים המגדירים.
- נגזר מתוך פיצול
המושג נשען על מושג הפיצול הקלייניאני: קרנברג הציב את שליטת הפיצול וההגנות הפרימיטיביות הקשורות בו כמאפיין המגדיר השני של הארגון הגבולי.
חיבורים
- 1967
מאמרו של אוטו קרנברג הוא הניסוח המכונן של המושג "ארגון אישיות גבולי". נגד התפיסה המקובלת, שראתה במטופלים ה"גבוליים" מי שנעים במצב ביניים רעוע בין נוירוזה לפסיכוזה, קרנברג טוען שמדובר במבנה אישיות פתולוגי מובחן, השומר על יציבותו לאורך זמן. את המבנה הזה הוא מתאר בשלושה מישורים. ברובד התיאורי הוא מונה תסמינים שצריכים לעורר חשד: חרדה כרונית ומפושטת, נוירוזה רבת-תסמינים, נטיות מיניות פרוורטיות-פולימורפיות, אישיות "טרום-פסיכוטית" (פרנואידית, סכיזואידית, היפומאנית), נוירוזות דחף והתמכרויות, והפרעות אופי מ"רמה נמוכה", ובהן האישיות האינפנטילית, הנרקיסיסטית, האנטי-סוציאלית ואישיות ה"כאילו". עם זאת, לדבריו אין תסמין שמכריע את האבחנה לבדו. ההכרעה נעשית ברובד המבני, על פי ארבעה סימנים: חולשת אגו לא ספציפית; גלישה לחשיבה של תהליך ראשוני, הניכרת בעיקר במבחנים השלכתיים בלתי מובנים; מערך של מנגנוני הגנה פרימיטיביים שהפיצול עומד במרכזו; ופתולוגיה של יחסי האובייקט המופנמים, שבה ייצוגי העצמי והאובייקט ה"טובים" וה"רעים" אינם מתלכדים לשלם אחד. בחינת המציאות, לעומת זאת, נשמרת ברובה. ברובד הגנטי-דינמי מקור הארגון הוא עודף של תוקפנות פרה-גניטלית, אוראלית בעיקרה, שיכולה להיות מולדת או תוצאה של תסכול מוקדם, והיא דוחפת להתפתחות אדיפלית מוקדמת ומעוותת. המאמר מצרף את רעיונותיה של מלאני קליין על פיצול והזדהות השלכתית לפסיכולוגיית האגו של אדית ג'ייקובסון ולתורת ייצוגי העצמי והאובייקט שלה. בכך הניח את היסוד לגישה המבנית של קרנברג לפתולוגיה הגבולית והנרקיסיסטית, ולעבודתו המאוחרת על הטיפול בה.
- 1975
מצבים גבוליים ונרקיסיזם פתולוגי
ספרו הראשון של קרנברג מכנס ומעבד מאמרים שכתב בסוף שנות השישים ובראשית שנות השבעים, רובם מתוך עבודתו הקלינית והמחקרית בקרן מנינגר, ומעצב מהם תמונה אחת של המטופלים הנמצאים בין הנוירוזה לפסיכוזה. הטענה המרכזית של החלק הראשון היא שלמטופלים אלה ארגון אישיות גבולי: מבנה נפשי מוגדר ויציב, ולא מצב מעבר בדרך לפסיכוזה. מאחורי מגוון רחב של תסמינים – חרדה מפוזרת, פוביות מרובות, נטיות פרברסיות ואימפולסיביות, התמכרויות והפרעות אופי ברמה נמוכה – מזהה קרנברג מבנה משותף. מרכיביו הם חולשת אגו לא ספציפית, נטייה לחשיבה בתהליך ראשוני, מנגנוני הגנה פרימיטיביים שבמרכזם הפיצול, ופתולוגיה של יחסי האובייקט המופנמים שמותירה את המטופל ללא זהות מגובשת. בוחן המציאות, לעומת זאת, נשמר ברובו. את מקור המבנה הוא מוצא בתוקפנות מוקדמת מופרזת, אורלית במיוחד, המונעת את איחוד הדימויים האוהבים והשונאים של העצמי ושל האחר, ומחדירה קונפליקטים קדם-גניטליים אל תוך הקונפליקט האדיפלי. מכאן נגזרות מסקנות מעשיות. קרנברג דן בגורמים המשפרים או מחמירים את הפרוגנוזה, ומציע לרוב המטופלים הגבוליים פסיכותרפיה פסיכואנליטית מבערת (אקספרסיבית): עימות עם ההגנות הפרימיטיביות ופירושן כפי שהן עולות בהעברה, עיסוק בהעברה השלילית ב"כאן ועכשיו", והצבת גבולות לאקטינג אאוט, תוך בניית מסגרת חיצונית לחיי המטופל במידת הצורך. פרק על העברה נגדית מצדיק ראיית מכלול תגובותיו הרגשיות של המטפל כמקור ידיעה על מטופלים כאלה. המחצית השנייה מוקדשת לאישיות הנרקיסיסטית, שקרנברג רואה בה צורה מיוחדת של אותו ארגון. תפקודה החיצוני יציב יותר בזכות עצמי גרנדיוזי פתולוגי, הממזג את העצמי הממשי, את העצמי האידיאלי ואת האובייקט האידיאלי, ומגן מפני קנאה, זעם ותלות. קרנברג מבחין בין נרקיסיזם פתולוגי לנרקיסיזם התקין של המבוגר ושל הילד, מתאר את תנודות האידיאליזציה וההשפלה בהעברה, ממליץ על פסיכואנליזה שלמה, שבה מפרשים באופן שיטתי את העצמי הגרנדיוזי, למי שאינם מתפקדים בגלוי ברמה גבולית, ומעמיד את עמדותיו מול אלה של היינץ קוהוט.
- 1999
"פסיכותרפיה להפרעת אישיות גבולית" (ניו יורק: Wiley, 1999) הוא המדריך הטיפולי המלא הראשון של הפסיכותרפיה הממוקדת בהעברה (TFP). כתבו אותו ג'ון קלרקין, פרנק יומנס ואוטו קרנברג במכון להפרעות אישיות בווייל קורנל. הספר הופך את הפסיכותרפיה הפסיכואנליטית האקספרסיבית, שקרנברג תיאר עבור מטופלים בעלי ארגון אישיות גבולי, לטיפול מובנה הניתן להוראה, הנערך פעמיים בשבוע בתוך מסגרת יציבה. הנחת היסוד שלו היא של תאוריית יחסי האובייקט: עולמו הפנימי של המטופל הגבולי מפוצל לזוגות קוטביים, טעונים ברגש, של ייצוגי עצמי ואובייקט – מאודרים ורודפים, קורבן ומחריב. זוגות אלה מופעלים ביחסים עם המטפל, והמטפל נמשך לתפקידים מתחלפים. הספר בנוי משלושה חלקים. הראשון מציג את מרכיבי הטיפול: התאוריה, המטרות הכוללות, האסטרטגיות השולטות לאורך שבועות וחודשים, הטקטיקות של כל פגישה והטכניקות שבאמצעותן הן מתבצעות. השני עוקב אחר שלבי הטיפול: הערכה וגיבוש חוזה טיפולי; ניסיונות מוקדמים לבחון את המסגרת ובלימת אקטינג-אאוט אימפולסיבי והרסני; שלב אמצע של אינטגרציה גוברת שנקטעת ברגרסיות; ושלב מתקדם המוביל לסיום. החלק השלישי עוסק בבעיות מיוחדות כגון משברים, התנהגות אובדנית ופארא-אובדנית, אשפוז וטיפול תרופתי. לאורך הספר מלמדים המחברים את המטפל לזהות ולשיים את הדיאדה האובייקטלית השלטת ב"כאן ועכשיו", להבהיר אותה, לעמת ולפרש אותה מעמדה של ניטרליות טכנית, ולהשתמש בהעברה הנגדית כמקור מידע. המטרה אינה רק הקלה בתסמינים אלא אינטגרציה של חלקי העצמי המפוצלים, כך שהמטופל יחווה את עצמו ואת האחרים כבני אדם שלמים ומורכבים. תיאורי מקרה מילה במילה ממחישים כל שלב. המדריך שימש בסיס למחקרים המבוקרים של TFP שבאו אחריו, תורגם לגרמנית ב־2001, ויצא במהדורה מתוקנת ב־2006 בשם Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations.
ראו גם
מקושר מתוך
אישים
הערות שוליים
- מצבים גבוליים ונרקיסיזם פתולוגי1975מקור לקשר
- ארגון אישיות גבולי1967מקור לקשר
- פסיכותרפיה לאישיות גבולית1999מקור לקשר